Meld voorvallen en voorkom herhaling
Nieuwkoop, eind 2019. Op een trainingslocatie schiet bij 2 KMar-collega’s de gele mondingsstop van hun HK416 af als ze tijdens een casus aanhoudingsvuur uitbrengen op een oefenverdachte. Niemand raakt bij het incident gewond door de vliegende stukken staal. De aanwezige instructeurs leggen de training meteen stil en beseffen dat de oorzaak moet worden achterhaald. De eerste stap nemen ze zelf door het voorval te melden via het meldingssysteem PeopleSoft Melden Voorvallen (PSMV).
“Nadat we de melding hadden gedaan, begon het balletje meteen te rollen”, blikt een van de instructeurs tevreden terug. “Ik was erg blij dat ons voorval direct op hoog niveau werd opgepakt.” Een onderzoeksbureau binnen Defensie startte een onderzoek naar de toedracht. De wapens, dempers en munitie van de betreffende personen werden ingenomen en de trainingen landelijk stilgelegd. “Het is heel bevredigend dat je zo’n melding kunt doen en dat je ziet dat er actie wordt ondernomen. Je moet de kans op herhaling voorkomen. De oorzaak moet duidelijk zijn, zodat je maatregelen kunt nemen. Dan pas kun je weer gaan trainen.”
Na een half jaar kwam het onderzoeksbureau met de uitslag: de mondingstoppen waren los geschoten door foutief menselijk handelen. Een defect aan het wapen sloot het bureau uit. De instructeurs hervatten hun trainingen, in aangepaste vorm. “Het voorval gebruiken we intern als voorbeeld. Hoewel we de operators altijd al uitvoerig hun wapens lieten controleren, leggen we hier tijdens de trainingen nu nog meer de nadruk op, extra uitleg en inspectie. En als instructeurs zijn we nu meer terughoudend met het gebruik van doelen die we kunnen beschadigen. We houden rekening met wat er is gebeurd. Een dergelijk voorval hebben we sindsdien niet meer gehad.”
Speciale tool
Defensiemedewerkers zijn verplicht onveilige situaties, incidenten en ongevallen te melden via de speciale PSMV-tool op het intranet. Team Veiligheid Kwaliteit Arbo Milieu (VKAM) van Staf CKMar heeft daarna een coördinerende rol in de afhandeling van meldingen in het algemeen en op het gebied van Fysieke veiligheid (bedrijfsveiligheid) in het bijzonder. In het eind vorig jaar goedgekeurde KMar Voorschrift Voorvallen van team VKAM zijn de rollen, taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden op het gebied van melden, registreren, onderzoeken en analyseren van voorvallen vastgelegd. Het voorschrift is te lezen in de KMar Operationele Werkvloer Activiteiten (KOWA).
Medewerkers van team VKAM benadrukken het belang van het doen van meldingen van voorvallen. “Het systeem moet niet worden gezien als afrekentool. Het doel is dat we als organisatie juist willen leren van ongewenste situaties, de kans op herhaling willen verkleinen en zo de veiligheid van het personeel en derden vergroten. Je wilt als werkgever immers een veilige werkomgeving creëren voor je medewerkers. We analyseren de meldingen, houden statistieken bij, kijken of er trends zijn te ontdekken en brengen advies uit aan het bevoegd gezag. Dat kan uiteindelijk leiden tot aanpassingen en het implementeren van nieuwe beheersmaatregelen in de organisatie.”
Veranderingen
Meldingen hebben ook daadwerkelijk tot concrete veranderingen geleid binnen de organisatie. Zo meldden collega’s van de Gewapende Beveiliging Burgerluchtvaart en het eskadron Hoog Risico Beveiliging dat ze vanwege hun uitrusting fysieke klachten kregen. Dit heeft geresulteerd in een projectgroep Belasting & Belastbaarheid. Deze projectgroep heeft adviezen gegeven om de oorzaak van de fysieke klachten weg te nemen. En Team VKAM is bezig met een update van het KMar-voorschrift Voorvallen. Dit wordt gedaan naar aanleiding van gewijzigde defensieregelgeving en de lessen die de organisatie heeft geleerd van de gemelde en onderzochte voorvallen.
Categorieën meldingen
Meldingen voorvallen zijn onder te verdelen in 5 hoofdcategorieën: Fysieke veiligheid (bedrijfsveiligheid), Beveiliging & bewaking, Integriteit, Informatieveiligheid & privacy en Bijzondere gebeurtenissen (een incident dat media-, of politiekgevoelig is of operationele consequenties met zich meebrengt.
Team VKAM heeft de afgelopen jaren het aantal meldingen gestaag zien stijgen. Maar dat houdt volgens hen niet in dat het werk onveiliger wordt. "De zichtbaarheid en meldingsbereidheid zijn toegenomen. Collega’s weten de tool steeds beter te vinden. Dat houdt in dat het goed werkt. Zeker als iemand een voorval zo snel mogelijk registreert nadat het heeft plaatsgevonden. Dan kan door een commandant opdracht worden gegeven een voorvalonderzoek uit te voeren. Collega’s zien dan dat er daadwerkelijk iets gebeurt met hun melding. Dat de organisatie zich bekommert om hun veiligheid, zodat ze veilig boeven kunnen vangen.”
