Tekst ritmeester Arthur van Beveren
Foto archief
Inspectie Veiligheid Defensie wil lerend vermogen vergroten
Sinds de oprichting in 2018 heeft de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD) 2 rapporten uitgebracht over voorvallen binnen de krijgsmacht. Ook zet de club de tanden in nog eens 14 andere onderzoeken. Het IVD zoekt niet naar schuldigen, maar wil met de onderzoeksrapporten herhaling van voorvallen voorkomen.
Dat er sinds medio 2018 ‘slechts’ 2 onderzoeken zijn gepubliceerd, vindt inspecteur-generaal Wim Bargerbos niet vreemd. “Onderzoek is een bewerkelijk proces en kost tijd”, aldus de baas van de IVD. “Het aantal rapporten zal zeker toenemen, nu alle 24 functies bij de inspectie zijn gevuld. Het allerbelangrijkste is de kwaliteit van het eindproduct. Dat zeg ik altijd tegen mijn mensen.” Die kwaliteit moet ertoe leiden dat Defensie doordrongen blijft van veilig werken, iets waar de laatste jaren meer aandacht naar uit gaat.
“Onderzoek is een bewerkelijk proces en kost tijd”
Corona
De ondersteuning door Defensie bij de aanpak van het coronavirus is volgens Bargerbos een voorbeeld van een crisissituatie waarin Defensie aan de voorkant duidelijkheid moet hebben over de risico’s. “Wat ik als toezichthouder veiligheid heel goed vond, is dat minister Bijleveld in een interview op 16 maart met de Telegraaf expliciet de veiligheid van onze mensen benoemde. Militairen staan klaar om waar nodig steun en bijstand te leveren, maar zij zijn niet immuun voor het virus. Het verloop van de crisis is ongewis en we moeten omgaan met onzekerheden. Daarom is het goed dat de top uitspreekt dat Defensie op alle niveaus oog heeft voor risico’s. Vervolgens moeten we de goede voornemens ook in de praktijk brengen, op alle niveaus. Ook in de huidige crisis vergt veiligheid aandacht, steeds weer. We moeten zuinig zijn op onze mensen."
Markiezaat
Dat veiligheid serieus wordt genomen, blijkt wel uit het eerste IVD-rapport over de schietinrichting Het Markiezaat. De Defensiestaf besloot begin 2018 deze civiele schietbaan niet langer te gebruiken vanwege gezondheidsrisico’s. Schietende militairen zouden aan te hoge concentraties giftige kruitdampen blootgesteld worden. Het Korps Commandotroepen (KCT) werd echter niet geïnformeerd en bleef tot oktober doorschieten. Daardoor ontstond commotie bij leden van het Korps die deze schietbaan intensief gebruikten.
Uit onderzoek van de IVD bleek dat de beslissing van de Bestuursstaf op onjuiste en achterhaalde informatie berustte en dat de veiligheid van het personeel waarschijnlijk niet in het geding is geweest. De commandant van het KCT sprak namelijk al in 2016 met de eigenaar van de schietbaan af dat die de afzuiginstallatie zou vervangen. Ook verlaagde de commandant de intensiteit van de schietoefeningen en rouleerde hij instructeurs om blootstelling aan gassen te verlagen.
Gebrekkige communicatie
Met de nieuwe afzuiginstallatie op komst, concludeerde de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen in hetzelfde jaar dat de baan voldeed aan de gestelde normen ‘mits er geen zeer intensieve schietbelasting plaatsvindt’. In Den Haag waren al deze maatregelen niet bekend en verbood men begin 2018 het gebruik van de locatie.
Volgens het IVD-onderzoek was er dus wel degelijk oog voor gezondheidsrisico’s en ging het vooral mis in de informatievoorziening en communicatie. Als reactie heeft Defensie die informatie nu gebundeld en prominent op intranet aangeboden. Belangrijk vindt Bargerbos dat wat goed gaat ook benoemd wordt. "Het zou veel erger zijn als er desinteresse was geweest, maar bij alle belanghebbenden stond veiligheid voorop."
Fennek-ongeval
Ook na het 2e IVD-onderzoek heeft Defensie beterschap beloofd. Dat ging over een aanrijding tussen een Nederlandse Fennek en een voertuig van de Bundeswehr op het oefenterrein Bergen-Hohne in het najaar van 2018. 6 inzittenden raakten daarbij gewond van wie de beide chauffeurs ernstig.
Door gebrek aan tijd en capaciteit waren de Nederlanders onvoldoende getraind voor hun taak. "In dit onderzoek gaat het voor een belangrijk deel over het woekeren met tekortkomingen die ontstonden door jarenlange bezuinigingen", verwijst Bargerbos naar het in 2017 aangepaste opleidingsbeleid van de landmacht. Dat beleid geeft commandanten de mogelijkheid om minder of zelfs onervaren personeel aan een oefening te laten deelnemen.
De landmacht bekijkt nu hoe het de bevindingen in het Fennekrapport kan benutten. Bargerbos is daar blij mee. "Effectief zijn is ons doel. We beogen met de onderzoeken inzichten aan te reiken waarmee de organisatie, in dit geval de Landmacht, ook echt uit de voeten kan."
‘Niemand oefent druk uit, ambtelijk noch politiek’
Onafhankelijkheid
De inspectie doet onafhankelijk onderzoek. Lukt dat in de praktijk ook? “Om onafhankelijk te zijn, moet je de ruimte krijgen”, verklaart de IVD-baas. "Die krijgen we. Niemand oefent druk uit, ambtelijk noch politiek. Op locatie worden mijn mensen positief en constructief ontvangen. Er zijn wel vragen, omdat men de IVD nog niet overal kent."
De inspectie doet bovendien meer dan reageren op voorvallen. “We voeren ook systeemgerichte onderzoeken uit, bijvoorbeeld naar de sociale veiligheid in de vervolgopleiding van onderofficieren. Leidinggevenden zijn bepalend voor de veiligheid en de meeste mensen die bij Defensie binnenkomen staan onder leiding van onderofficieren. Zit veiligheid in het curriculum van de onderofficiersopleiding en in hoeverre is de leeromgeving zelf veilig?”
“We moeten zuinig zijn op onze mensen”
Evaluatie
Er lopen nu 14 onderzoeken bij de IVD. Sommige onderzoekers werken aan meer zaken tegelijkertijd. "Kort gezegd is dat niet optimaal, maar het gaat steeds beter", vertelt de inspecteur-generaal. "We kunnen bewust prioriteren. We zijn ons bewust van de extra gevoeligheid bij voorvallen met dodelijke afloop. Daar geven we met voorrang aandacht aan.”
De IVD verkeert nog steeds in een vroege fase van de ontwikkeling. Daar gaan jaren overheen. "De eerste reacties zijn positief. We krijgen bovendien collegiale steun van andere inspecties en de Onderzoeksraad voor de Veiligheid (landelijke raad die grote rampen en ongelukken onderzoekt; red.)"
